咳嗽的中西医治疗

大家下午好！

老规矩，开始交流之前先分享本周一个有意思的案例：

患者是外地女性，72岁。首诊是八月份，主诉是：反复午餐，晚餐后咬到右侧舌头2年。无其他特殊不适。时间久了有心理阴影，因怕咬到舌头都不敢吃东西。

她说喝我开的中药一包就有效果，三包，全好了。我赶快查档案，看看是开什么方：麦冬30党参30五味子6白芍15甘草15。这方为什么有效呢？患者发病是在午餐，晚餐，属少阴（12时属心，18时属肾），心开窍于舌，舌相上舌尖部明显细小（舌前部属心），病人心阴虚，有虚火。用生脉饮+芍药甘草汤补心阴。

好，我们开始下午的主题：《咳嗽的中西医治疗》。

西医常识

1.抗菌素：阿奇霉素等

2.化痰：沐舒坦，羧甲司坦，氯化铵等

3抗过敏：异丙嗪，扑尔敏，开瑞坦等

4.气管解痉：氨茶碱，舒氟美，顺尔宁等

5.中枢性镇咳药：右美沙芬，可待因，咳必清（喷托维林）等

6.激素：舒利迭等

7.咳嗽水：

复方愈创木酚磺酸钾口服液：氯化铵+异丙嗪

复方甘草口服液：氯化铵+甘草等

8.呼吸机

使用时有二类药物要慎重：气管解痉药和中枢性镇咳药。咳嗽是人体的一种保护性反应，当气管内有异物（痰）时，人体会通过咳嗽反射把异物排出体外，如果过早或者不当使用上述二类药物易引起痰储留，使病情迁延！

中医相关理论

中医中药治疗咳嗽有很大优势。先复习一下经文。

《黄帝内经-咳论》

五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

帝：何以异之？岐伯曰：

肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。

心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。

肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠满。

脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。

肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。

脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长出。

肝咳不已，则胆受之、胆咳之状、咳呕胆汁。

肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。

心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。

肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。

久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。

帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。

《黄帝内经》关于五脏六腑的咳嗽描述得很具体，形象！但治疗只给出针灸总则，说明二个问题：一是针灸治疗咳嗽是首选，中医师应懂得针灸；二是中医学是不断发展，完善的学问，后人从实践中总结出药物治疗的经验，弥补单用针灸之不足。我们中医人不应固步自封，要交流，互相学习。

中医治疗咳嗽的几点共识

一、咳嗽不止于肺，而不离乎肺

二、明代王应震所说：见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，精遗勿止涩，明得个中趣，方是医中杰。

三、治咳不如法，易成痼疾也。

咳与嗽的区别

- 咳 -

咳是痰来之气管，嗽是痰来之食管。临床治疗咳嗽不能只关注气管，痰来之食管比比皆是：反流性咳嗽，饮水咳嗽加剧，寒饮咳嗽等等，著名的小青龙汤治疗痰饮三味干姜、细辛、五味子就是专门针对寒饮的。

咳嗽临床常分为外感和内伤，每个中医师都有自己熟悉的辨证体系，我还是习惯用六经辨证，执简驭繁。

一、太阳病（伤寒，温病）咳嗽

1.风寒

大青龙汤治外寒内热，小孩外感常用，因小孩阳刚之体，外感伤寒，易形成“寒包火”（高热，急性扁桃体炎，黄腻苔）；小青龙汤治外寒内饮，老人慢阻肺者常用，因慢阻肺患者常有伏饮，并发外感伤寒，易形成“寒包水”。上个星期天李时光医生分享的肺气肿急性发作期患者，用小青龙汤一包见效，体现了经方的简，便，效，廉。小青龙汤的变方：苓甘姜辛味是治疗反流性咳嗽（卧则咳）的验方，可以加桂枝，含有苓桂剂，加强温阳化饮。如果咳嗽感觉辣是肺虚寒，见真脏味，可用甘草干姜汤。痰饮偏寒，喉有水鸡声，用射干麻黄汤；痰饮偏热，用厚朴麻黄汤；泽漆汤试用于胸腔积液。

中成药可选：通宣理肺丸（麻黄杏仁甘草，半夏陈皮茯苓，苏叶前胡桔梗枳壳，黄芩）

2.风热

外感病一开始受凉偏多，表现为太阳伤寒或者中风，如果治疗及时，用微汗法常能一剂而愈。当邪气传入阳明出现热象（太阳温病有点近似阳明病外证），可选用银翘散，桑菊饮，麻杏石甘汤。临证最简单的选择是风寒用“麻黄杏仁甘草汤”，风热用“麻黄杏仁石膏甘草汤”。痰热壅肺比较严重，我习惯用“麻小苇桔汤”（麻杏石甘汤+小陷胸汤+千金苇茎汤+桔梗）。中成药可选用：连花清瘟胶囊（麻黄杏仁石膏甘草，银花连翘板蓝根贯众鱼腥草，藿香薄荷脑，红景天，大黄。）

3.湿温

临床这类病人比较棘手，常表现为发热迁延不退，黄腻苔。因湿和热胶结，西医输液会加重湿证而热不退，中医中药治疗有优势，甘露消毒丹+升降散，三仁汤，三石汤均可辨证使用。

二、少阳病咳嗽

1.小柴胡+麻杏石甘汤

2.柴朴汤（喉痒咳嗽）（柴胡黄芩姜半夏干姜五味子甘草厚朴苏叶茯苓）

我感觉现在这类病人最多：邪入少阳；治疗不当，寒热不分；饮食不节，过量饮水；正气不足，驱邪乏力，最终邪恋少阳，迁延不愈，少则1-2周，多则几个月，病人烦咳不堪。用小柴胡汤调枢机，加干姜五味子温阳化饮，同时患者常有喉痒咳嗽或迎风咳嗽，合半夏厚朴汤理气化痰，病机和方药合拍，疗效自然可靠。

3.香附旋覆花汤（香附旋覆花，苏子杏仁薏仁，半夏陈皮茯苓）

这是《温病条辨》里的方，抓主证是咳嗽并右胁痛；小柴胡汤是咳嗽并两胁痛。

三、阳明病咳嗽

1.阳明经热（小孩脓涕）（葛根黄芩黄连甘草+白芍杏仁）

手阳明经循鼻两侧缘，小孩鼻腔经常挂着两条黄涕是阳明经热，可用葛根芩连汤+白芍杏仁。

2.星蒌承气汤

病人咳、痰、喘，伴便秘，肺跟大肠相表里，咳喘跟便秘互根，通便可以治喘，咳喘愈自然便通，星蒌承气汤是好方。

3.大柴胡+桂枝茯苓丸

胡希恕老先生治喘喜欢用大柴胡+桂枝茯苓丸，因为久咳必瘀。

四、太阴咳嗽

1.补中益气汤，升阳益胃汤

临床气虚咳嗽病例不少，小孩“半声”咳嗽就属气虚咳嗽，用补中益气汤。慢性咳嗽患者有好多是升阳益胃汤证。

2.陈夏六君，三子养亲汤

脾是生痰之器，肺是储痰之器。善后归脾，常用陈夏六君汤加减。

3.宿食：保和丸+杏仁

宿食引起的咳嗽可用保和丸+杏仁，当然也可用大柴胡汤+槟榔莱菔子快速去积。

五、少阴咳嗽

1.真武汤+五味子

2.猪苓汤+五味子

真武汤和猪苓汤是对偶的方，一治少阴阳虚，一治少阴阴虚，二方的或然证都是咳加五味子。

咳嗽痰咸，是肾咳（肾水不足），下面三方可以选择：

3.金水六君汤（咸痰）（熟地当归姜半夏陈皮茯苓甘草）（张景岳）

4.破格救心汤（炮附子干姜甘草人参山萸肉龙牡磁石紫石英菖蒲丹参三七砂仁）（李可）

5.理痰汤（白芍芡实黑芝麻柏子仁姜半夏陈皮茯苓甘草）（张锡纯）

六、厥阴咳嗽

厥阴病的病机是肝虚，肝气上冲，肝火上炎，可以出现“木火刑金”，龙胆泻肝汤，黛蛤散，

乌梅丸是对症之方。

《本草备要》记载“午前嗽多属胃火，宜芩、连、栀、柏、知母、石膏；午后嗽及日轻夜重者，多属阴虚， 宜五味、麦冬、知母、四物”。故夜间咳嗽的选方原则：

1、单纯津亏用麦门冬汤

2、血虚用四物+二陈+麦冬五味子知母

3、夜9-11时咳嗽用温胆汤

4、夜11-1时咳嗽用小柴胡汤

5、夜1-3时咳嗽用乌梅丸

七、妊娠咳嗽

1.偏寒者，杏苏散（通宣理肺丸去麻黄黄芩）加桑寄生菟丝子

杏仁10苏叶10半夏10茯苓10陈皮10前胡10桔梗10枳壳10甘草6生姜10大枣10桑寄生10菟丝子10

2.偏热者，当归散加桑寄生杏仁

八、小儿肺郁火咳嗽（赵绍琴）

小儿肺家郁热的咳嗽：肺家舌头红

前胡、杏仁、浙贝、枇杷叶

苏叶，苏子，白茅根，芦根

- 喘 -

1.肺气不降：苏子降气汤合三子，葶苈子大枣合地龙，急性期酌加十枣汤

苏子12姜半夏15厚朴20当归10前胡10肉桂6莱菔子10白芥子10葶苈子15地龙6甘草6大枣10

2.枢机不利夹瘀：大柴胡合桂枝茯苓丸

3.大肠通降失常：厚朴七物

4.肾不纳气：

济生肾气丸：（痰多无其他证）

神奇定喘丹（人参60麦冬30五味子6熟地30牛膝15山萸肉12）《辨证录》

谢谢聆听！

东方欲晓， 莫道君行早。

踏遍青山人未老， 风景这边独好。

毛泽东-《清平乐·会昌》