一、概论

什么叫冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。

心脏的大小略大于本人的拳头，约有半斤重，形状为倒置的圆锥体（鸭梨），可分为左心房、左心室、右心房、右心室，心脏是一个工作泵，它本身的血液供应就是靠围绕心脏的血管来提供，这个血管就叫冠状动脉，它可分为左冠状动脉和右冠状动脉，然后再分左回旋支、左缘支和右缘支等中小血管，这些血管由于种种因素（如神经、体液调节紊乱、理化因素、代谢紊乱等）→导致管壁沉着物增多（粥样）→动脉弹性下降→管腔狭窄→相应部位的心肌缺血缺氧→冠心病。

二、病因病机

1、饮食因素：长期喜欢进食过多高热量、动物性脂肪、高糖、高盐等食物，导致高脂血症、血清低密度脂蛋白升高、血液黏稠度升高、沉积于血管内壁→血管狭窄→供血不足。

2、高血压病：长期精神紧张、工作压力大、劳累过度、睡眠不足、性情急躁、缺乏运动-血管神经调节失常-血管弹性下降-动脉硬化。

3、基础病：如糖尿病、甲亢、血小板功能亢进、营养不良等。

4、其他因素：如肥胖、长期大量吸烟、大量饮酒……

三、临床分型

目前按照WHO的分型，主要有五种：

1、隐匿型冠心病：也称无症状型冠心病，或仅有轻微的胸闷，很容易被疏忽，但在体检中发现血脂或血压升高，心电图提示ST段水平下移≥0.05mv、T波倒置等现象，尤其是中年人更要重视。

2、心绞痛：临床最常见，因为有症状而来诊，其特点为阵发性（即发作性）的前胸（胸骨后部）压榨性疼痛感觉，可放射至心前区与左上肢，有的可放射至上腹部或后背部，常为1-5分钟，很少超过15分钟，常发生于劳动或情绪激动时，休息或用硝酸酯制剂后可消失。

心绞痛可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛，即每因劳累致心绞痛发作，病程一个月内者称：新发生心绞痛，症状在1-3个月以上稳定不变者称稳定型劳力性心绞痛；另一类发作次数频繁，程度较重。持续时间稍长（常超过10分钟）的，心电图检查ST段明显下降，T波倒置，但无病理性Q波，称为恶化型劳力性心绞痛。

自发性心绞痛，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，常超过10分钟，程度较重，剧痛难忍，常在半夜或午睡休息时发作，通常情况下稳定型心绞痛发作时心电图ST段下降，T波倒置，但自发性心绞痛发作时心电图ST段不下降，反而抬高，这称为变异型心绞痛，是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致——预后较差。

还有一些分型如：中间综合征、混合性心绞痛，都是指有症状，有心电图ST段改变，无病理性Q波的表现，这些不予综述。

3、急性心肌梗塞：非常严重，抢救时分秒必争→绿色通道，最好在15-30分钟内进行心脏介入→溶栓→支架。病人有急性心绞痛的表现，病人呈急性病容、疼痛难忍、出汗，即查心电图有相关导联病理性Q波，ST段上抬而确诊。是因为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所致。

4、心肌纤维化：也称心肌硬化，为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生所致，其临床特点是心脏逐渐扩大，常发生心律失常和心力衰竭，因此也称为心律失常型和心力衰竭型冠心病或缺血性心肌病。

5、猝死：指自然发生，出乎意料的突发心脏停跳而死亡。主要是在冠脉粥样硬化的基础上，出现冠脉痉挛或微循环栓塞，引起急性心肌缺血，局部电生理紊乱→严重心律失常（特别是心室颤动或三度房室传导阻滞等）→就地心肺复苏。

四、诊断

主要依据临床症状和心电图检查：

1、必须有心电图上ST段下降（水平下移>0.05mv以上，斜坡或基线不稳不算）；

2、有些病人发作过后1-2天才就诊，查心电图ST段没有下降（只有发作时ST段下降），有症状者必须做24小时动态心电图，即Holter，也可做诱发试验、如心电图运动负荷试验（有：踏车运动试验、平板运动试验、活动平板试验、双倍二级梯运动试验等）；

3、心血管造影；

4、结合病史、年龄、职业、2型糖尿病、高脂血症、高血压病等。

鉴别诊断：

1、植物性神经功能失调（也称心脏X综合征）；

2、心肌炎、心肌病、心包病、肋间神经痛、慢性返流性食管炎、慢性胃炎、风湿心、心律失常、高血压性心脏病等。

五、治疗

治疗原则：

1、扩张冠状动脉，增加心肌的供血和供氧，减少心肌耗氧量；

2、抗凝，降低血液黏稠度及血小板聚集；

3、对症处理，如降压、利尿、抗心律失常、纠正电解质紊乱、营养心肌、调节植物神经功能紊乱等。

药物：

01、硝酸甘油类

作用机理：

1、直接松弛血管平滑肌，特别是小血管，使回心血量减少，减少对心脏的压力，使心脏耗氧量减少；

2、由于扩张阻力血管，使血压下降，这样左心室在泵出血液的时候阻力下降；

3、改善心内膜层供血；

4、改善侧支循环，使缺血区的供血得到改善。

常用药物：

1、硝酸甘油片0.3-0.5mg/片 舌下含服，硝酸甘油注射剂5-10mg/次，静脉滴注；

2、消心痛片（亚硝酸梨酯片）5-10mg/片 bid-tid；

3、硝酸戊四醇酯片（长效硝酸甘油片）10-20mg/次 tid。

此外还有小玻璃支装的亚硝戊酯（即亚硝酸异戊酯）-捣碎包布吸入，及硝酸甘油气雾剂（喷舌下），效果快。

02、钙通道拮抗剂（即钙通道阻滞剂）

通过阻滞钙进入细胞内，减少心肌细胞的兴奋性，提高心肌细胞对缺氧的耐受性，且能扩张冠脉，降低血压。

常用药物：

1、心痛定片（硝苯地平片，缓释片）10mg/片，bid-tid；拜新同：30mg/片，qd；

2、络活喜片（苯磺酸氨氯地平）5-10mg/片，qd；玄宁片（马来酸左氨氯地平）2.5mg/片，qd；

3、异博定片（维拉帕米片）40-80mg/片，bid-tid；

4、尼莫地平（即：尼莫通片）20mg/片，尼群地平10mg/片；尼卡地平（即硝苯苄胺啶）20mg/片，强效降压；

5、注射剂有：尼莫通针，纳催离针等，要严格控制滴速，避光。

03、β-受体阻滞剂

能减慢心率，抑制心脏收缩力，减少循环血量，降低心肌耗氧量，适当扩张血管，抑制异位心律，对心率超过90次/分者效果好，心率低于70次/分者慎用，对2型糖尿病者也应慎用，因能影响胰腺β-细胞分泌胰岛素功能。

常用药物：

1、心得安片（普萘洛尔）10mg/片 bid-tid；

2、倍他乐克片 25mg/片，bid-tid，47.5mg/片（缓释片）qd；

3、氨酰心安片 50-100mg/片 qd；

4、美多心安片 12.5mg-25mg/片 bid-tid。

04、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）

通过抑制血管紧张素Ⅰ转换为Ⅱ，而起到松弛血管平滑肌-扩管-降压。

常用药物：

1、雅施达片（培哚普利 法国施维雅药厂） 4mg qd，副作用：顽固性咳嗽，易致肺纤维化，蛋白尿，恶心、失眠等；

2、开博通片（卡托普利）12.5mg-25mg/片 bid（国产药，较便宜，对舒张压升高及2型糖尿病等人较好）；

3、悦宁定（依那普利）5-10mg/片 qd，对左心室肥大伴高血压者较好；

4、洛汀新片（苯那普利）5-10mg/片 qd，对老年肾功能不全者较好。

05、抗凝药

通过抑制血小板的凝集，阻断纤维蛋白原的受体等达到抗凝作用，降低血液粘滞度。

常用药物：

1、拜阿斯匹林片 0.1 qd（出血倾向及胃溃疡者禁用）；

2、抵克力得片（力抗栓） 0.25/片 qd；

3、波立维片 75mg/片 qd；

4、华法林片。

06、对症处理

高血压（高危）-利尿剂、硝普钠等；

高血脂-降脂（立普妥、力平之、普拉固等）；

高血糖-格列类、双胍类；

心律失常-胺碘酮、地高辛等。

中医对胸痹的辨证施治

“胸痹”一症相当于现代医学的冠心病，有些较轻型或不典型的心肌梗死也可参照本节辨证施治，但严重的心肌梗死中医称为“真心痛”，不列入本章治疗范围。

为什么称“胸痹”证，而不叫“胸痛”证？

长期以来，中医疾病命名并无规范可循，历代医学家从不同的角度，用不同的方法对内科疾病的命名做了尝试，主要有两种方式：1、以症状命名-如咳嗽、胃脘痛等；2、以病因、病机、病理产物、病位、体征为依据进行命名，如郁症、胸痹就是以病机结合病位而命名的。

“胸痹”的病机：主要概括为寒、痰、气、瘀、虚。

寒凝心脉：阴寒凝滞、阻遏胸阳；

痰浊闭阻：胸阳不振；

气机郁滞：心脉不和；

心血凝阻：胸阳不展、心脉不畅；

阴阳气血皆虚，心失所养。

中医辨证模式：

有些互相夹杂，如痰瘀同源，虚实并存，不能拘泥于一方一法。

1、寒凝心脉

主症：心痛如绞（寒则收引）心痛彻背（主症）；

伴随症状：形寒肢冷，面色苍白，冷汗自出，心悸气短……舌淡暗，苔白，脉沉紧或促；

治则：温经散寒、活血通痹；

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤；

常用药：肉桂（冲、焗）、制附子、肉苁蓉、干姜、细辛、人参、巴戟、淫羊藿等，加活血化瘀药及止痛药，如桃仁、红花、延胡、川楝。

2、痰浊闭阻

主症：胸闷重而痛轻，形体肥胖，痰多气短；

伴随症状：肢体沉重、疲倦乏力、纳呆便溏、舌苔白腻、脉滑；

治则：通阳泄浊、化痰宣痹；

方药：瓜蒌薤白半夏汤；

常用药：石菖蒲、浙贝、苍术、天竺黄、胆南星、桔梗等。

3、气滞心胸

主症：心胸满闷、疼痛阵发、痛无定处、时欲太息；

伴随症状：烦闷、失眠、情绪抑郁、脘腹痞胀……舌苔薄或薄腻、脉弦；

治则：疏肝理气、活跃通络；

常用药：佛手、合欢皮、木香、砂仁、青皮。

4、心脉瘀阻

主症：心胸刺痛、部位固定、入夜尤甚；

伴随症状：三高症（大多有高血压、高血脂、高血糖），舌暗红或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉涩或弦涩；

治则：活血化瘀、通脉止痛；

方药：血府逐瘀汤。常加益气温阳药。

5、虚症

分为气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚、心脾两虚多型，根据具体症状，灵活用药。

总体原则：壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳；

化痰、健脾、理气、疏肝、补气血阴阳、活血化瘀、温阳止痛。

注意事项：

1、大便通畅

2、安神（睡眠）

3、治疗基础病

4、药物须长期服用

5、保暖

6、调整内环境（如补钾离子）

7、调整饮食结构

8、适当运动